Elena Clavell*
El derecho a tener una historia clínica completa es uno de los pilares de la ley que regula los derechos y deberes de usuarios de los servicios de salud. La historia clínica es un conjunto de documentos –que no se puedan alterar ni destruir- donde se encuentran todos los datos relativos a la evolución del estado de salud de un paciente desde el nacimiento hasta la muerte.
Allí podemos encontrar detalles sobre síntomas, enfermedades, tratamientos recientes o pasados, intervenciones quirúrgicas, antecedentes familiares entre otros. Por la importancia de la información contenida, es que los servicios de salud tienen el derecho y el deber de conservar y custodiar las historias clínicas de cada uno de sus pacientes en forma escrita o electrónica.
Los trabajadores de la salud deben realizar un correcto llenado de la historia, es decir, registrar todos los datos e informaciones referidas al paciente y su proceso de atención de manera completa, ordenada, veraz e inteligible.
La historia clínica es de propiedad del paciente, si bien debe permanecer en el servicio de salud. El usuario tiene derecho a revisarla cuando considere necesario y a obtener una copia de la misma a sus expensas (en los casos de indigencia le será proporcionada en forma gratuita).
Cabe destacar que la historia es de carácter confidencial y solo podrán acceder a la misma los responsables de la atención médica y el personal administrativo vinculado con éstos, el paciente o personas autorizadas por él, y el Ministerio de Salud Pública incluyendo la Junta Nacional de Salud cuando lo consideren pertinente.
Los servicios de salud y los trabajadores de la salud deberán guardar reserva sobre el contenido de la historia clínica, y no podrán revelarlo a menos que fuere necesario para el tratamiento o mediare orden judicial. Los adolescentes, según el principio de autonomía progresiva, también tienen derecho a que se guarde confidencialidad respecto de sus familiares, de los datos relativos a su salud que contenga su historia clínica, salvo que a juicio del profesional de la salud actuante o de dirección técnica exista riesgo grave para la salud del adolescente o de terceros.
Cuando se trate de personas fallecidas, podrán acceder a la historia clínica los sucesores universales debidamente acreditados.
En caso de que una persona cambie de institución o de sistema de cobertura asistencial, la nueva institución o sistema deberá recabar de la o del de origen la historia clínica completa del usuario. El costo de dicha gestión será de cargo de la institución solicitante y la misma deberá contar previamente con autorización expresa del usuario.
En el caso de las historias clínicas electrónicas, serán auténticas las que contengan una o más firmas electrónicas válidas mediante claves u otras técnicas seguras, de acuerdo al estado de la tecnología informática. Es responsabilidad de los servicios de salud dotar de seguridad a estas historias y determinar las formas y procedimientos de administración y custodia de las claves de acceso y demás técnicas que se usen.
Porque tenés derecho a la salud, tenés derecho a una historia clínica completa, ordenada, veraz y clara.*Directora General del Sistema Nacional Integrado de Salud; representante del Ministerio de Salud Pública en la Junta Nacional de Salud.
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